Scheda d'iscrizione

Cognome
Nome
Sesso maschio   femmina
Data di nascita(gg/mm/aaaa)
Codice fiscale
Luogo di nascita
Nazionalità
Indirizzo
Città
Provincia
C.A.P.
Nazione
Telefono
Cellulare
E-mail
Note

Tesseramento:
Fidal assoluti   Fidal Amatori/Master Altro
Nome Società
Codice Società
Tessera
Altro Ente o Federazione

Certificato Medico di idoneità sportiva agonistica: rilasciato il gg/mm/aaaa (Per non tesserati FIDAL deve essere inviato all'organizzazione insieme con la scheda d'iscrizione e relativa quota)

Hai già corso 100 km del Passatore volte

Record personale 100 km

Trittico: SI    NO

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ: "Dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della 100 Km del Passatore, secondo le normative vigenti Iaaf e Fidal e di aver compiuto 18 anni nel giorno della gara; dichiaro di essere in possesso del certificato medico di idoneità sportiva agonistica in corso di validità al 27 maggio 2012 e presentarlo unitamente al modulo d'iscrizione, qualora non fossi tesserato FIDAL. So che partecipare alla 100 Km del Passatore e/o agli eventi sportivi in generale è potenzialmente un'attività a rischio. Dichiaro, inoltre, di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizione di tempo, incluso caldo torrido, freddo estremo e/o umido, traffico e condizioni della strada; dichiaro altresì che ogni tipo di rischio è da me ben conosciuto e valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l'accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell'interesse di nessun altro, sollevo e libero l'Associazione sportiva Dilettantistica della 100 Km del Passatore, gli Enti promotori, le Amministrazioni Comunali di Firenze e Faenza, le Amministrazioni Provinciali di Firenze e Ravenna, le Amministrazioni Regionali della Toscana e dell'Emilia-Romagna, le Amministrazioni dei Comuni interessati dal passaggio della gara, tutti gli Sponsor dell'evento, i rispettivi rappresentanti, amministratori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle Società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami e da responsabilità di ogni tipo, conosciute o sconosciute, derivati dalla mia partecipazione all'evento. Una volta accettata l'iscrizione alla 100 Km del Passatore, la quota di partecipazione non è rimborsabile, anche in caso di disdetta. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli Enti sopra elencati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all'interno di sito web e ogni altra informazione relativa alla mia partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione".
Accetto   Non accetto

INFORMATIVA ai sensi dell'art.13 del D.Lgs 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali"). Si informa l'interessato che: 1) i dati contenuti nella scheda di iscrizione sono richiesti per l'iscrizione, per preparare l'elenco dei partecipanti, la classifica, l'archivio storico, per espletare i servizi dichiarati nel Regolamento e per l'invio di materiale informativo sulla 100 Km del Passatore, nonchè che i dati contenuti nel presente modello sono richiesti per l'iscrizione alla 100 Km del Passatore; 2) le conseguenze del mancato conferimento dei dati o delle informazioni di cui sopra consistono nella non ammissione alla manifestazione; 3) con il suo consenso, i suoi dati anagrafici segnalati nel quadro dei dati personali potranno essere comunicati ad altre società e utilizzati per contattarlo e inviargli informazioni commerciali e/o promozionali di prodotti e servizi ed effettuare analisi statistiche, studi e ricerche di mercato. L'elenco aggiornato delle aziende a cui potranno essere comunicati i dati dell'interessato è a sua disposizione presso il Titolare del trattamento. In tal caso, queste società potranno contattare l'interessato come Titolari di autonome iniziative, per ricerche di mercato o per inviargli informazioni commerciali e/o offerte promozionali di prodotti e servizi. I dati dell'interessato saranno custoditi e trattati nel rispetto delle misure di sicurezza richieste dalla legge, con o senza l'ausilio di mezzi elettronici ("Diritti dell'interessato", art. 7 D.L.gs. 196/03). In qualsiasi momento l'interessato potrà consultare, modificare, cancellare gratuitamente i propri dati scrivendo al Responsabile del trattamento dei dati personali presso Associazione Sportiva Dilettantistica 100 Km del Passatore. "Consento alla comunicazione dei miei dati per permettere di ricevere informazioni scientifiche e commerciali, campioni gratuiti, buoni sconto, o essere contattato per sondaggi d'opinione".
Accetto   Non accetto

Quota iscrizione Associativa (comprensiva di euro 10,00 cauzione chip):
€ 40,00 fino al 31/12/11 (data del timbro postale)
€ 50,00 dal 01/01/12 del 15/04/11
€ 60,00 dal 16/04/12 al 16/05/12
€ 80,00 dal 17/05/12 al 23/05/12
€ 10,00 prenotazione pullman per Firenze
€ 5,00 cartellino di partecipazione giornaliero (per gli atleti non tesserati italiani e stranieri residenti in Italia)

Pagamento mezzo:
- bonifico bancari Banca di Romagna Faenza IBAN IT 51 E 06205 23704 CC5040007509
- c/c postale n. 10586485 Associazione 100 km del Passatore
- carta di credito

La scheda d'iscrizione firmata deve comunque essere consegnata al ritiro del pacco gara.